Achternaam

Voorletters

Voornaam

Geslacht

man / vrouw

Advocatenkantoor

Adres kantoor

e-mail adres

Tel. kantoor

Faxnr. kantoor

Nr. griffievakje

Geboortedatum

(Eerste beëdigingsdatum)

Beëdiging Rotterdam of Dordrecht

Datum van ondertekening

Plaats

U kunt dit formulier ook printen en faxen/versturen aan:

Mw. Mr. T. Sandrk
Secretaris
Ten Holter advocaten
Burg. De Raadtsingel 93 B 3311 JG Dordrecht
Postbus 476
3300 AL Dordrecht
Tel: +31 78 633 11 11 (algemeen)
Fax: +31 78 613 01 71
E: sandrk@tenholter.nl